психоаналітичні уявлення
Очевидно, що одним з принципових міркувань, які використовуються в роботі з парами, є визнання того, що вибір партнера або партнерки не є випадковим. Я вважаю, що він відбувається на основі специфічних особливостей обох людей. Звичайно, вони можуть вибирати один одного, орієнтуючись на одномоментні переживання, і в цьому випадку їх взаємини будуть нести на собі відбиток емоційну незрілість одного або обох партнерів. Можна поєднувати ті уявлення, які використовуються для аналізу індивідуальної динаміки, з системними поняттями. Уявімо собі, що ми під потужним мікроскопом намагаємося розглянути живу клітину і розібратися в особливостях її структури і функцій. Через деякий час ми зменшимо ступінь збільшення, і тоді нашому погляду постане жива тканина, що складається з безлічі таких клітин. При цьому ми зможемо побачити, як клітини співвідносяться один з одним і забезпечують функціонування досліджуваного нами органу. Коли чоловік і жінка направляють один на одного свою емоційну енергію, вона надає руху їх сексуальні і агресивні тенденції. Прояви цих тенденцій регулюються відповідними функціями е го і механізмами захисту, що дозволяють чоловікові і жінці співвіднести їх з реальністю і тими обмеженнями, які пов’язані зі над-Я. Кожен з партнерів, сприймаючи іншого, співвідносить свої враження зі спогадами і особистим досвідом, пов’язаним із взаємовідносинами з близькими людьми, включаючи батьків, братів і сестер, а також інших осіб, як з недавнього, так і з віддаленого минулого. Крім того, обидва партнери асоціюють спогади про всіх цих людей з певними переживаннями, формами поведінки і взаємовідносинами. Так, при першій зустрічі з Джо, в несвідомому Джоан відбувається наступний діалог:

Коли я в дитинстві грала з братом, нам було дуже весело. Мама і тато часто приєднувалися до нашої гри. Джо чимось нагадує мені брата. Напевно, коли йому буде погано, я зможу його захистити і напевно зможу зробити так, щоб йому було добре. Він з тих людей, в спілкуванні з якими мені легко і радісно, ​​я навіть відчуваю до нього сексуальний інтерес, і це нормально.

Таким чином, ця дівчина готова вступити у взаємини з молодою людиною, які представляються їй вельми цікавими і перспективними. Однак молодий чоловік, Джо, думає по-іншому:

Мій батько говорив мені, що вб’є мене, якщо я буду дуріти зі своїми сестрами, і він не жартував. Моя мати не могла нічим цьому зарадити. Вона напевно не змогла б мене від нього захистити. Він мене строго карав навіть за найменші помилки. У Джоан зелені очі, такі ж, як у моєї сестри Пат. Джоан приваблива і сексуальна. Вона мене збуджує. Буде краще, якщо я швидше звідси піду.

Тому спілкування між Джоан і Джо швидко переривається. Джо поспішив піти, і після цього його самооцінка знизилася. Джоан ж зазнала жаль через те, що не змогла як слід познайомитися з Джо. Якби він переживав при зустрічі з нею подібні почуття, він і Джоан могли б встановити один з одним тривалі, але сексуально дисфункціональні відносини і, можливо, в певний момент звернулися б за психотерапевтичної допомогою.

Я спростив цей приклад, щоб читачеві було простіше зрозуміти психічну динаміку, що лежить в основі взаємин двох людей. При аналізі цього випадку я спирався на уявлення теорії об’єктних відносин, які будуть більш детально розкриті в подальшому.

По-іншому пояснити те, що відбувалося між Джоан і Джо, можна, припустивши, що вони проектували один на одного певні аспекти своїх власних переживань. Джоан проектували на Джо пережиті нею почуття радості і свободи, а також деякої уразливості. Вона могла б підтримувати в Джо ці якості. Джо, в свою чергу, спроектували на Джоан інтерналізований заборонений об’єкт (свою сестру), що змусило його різко перервати свої відносини з нею. Цей процес має дуже складну назву – проективна ідентифікація. Ми маємо справу з тими аспектами свого «я», які проектуємо на інших, намагаючись змінити їх або отримати над ними контроль, відкинути або покарати, врешті-решт бігти від них. Це не означає, що властивості, які ми проектуємо на іншу людину, відсутні в ньому самому. Проекції можуть бути схожими на металеву тирсу, притягує, як магнітом, відповідними якостями іншої людини.

Постійне повторення також присутній в динаміці взаємин. Ми схильні діяти за вже відомим нам моделям відносин. Деякі люди розривають свої відносини з іншими просто тому, що вони ніколи не вели себе інакше. Для того щоб бути здатним на більш тривалі відносини, людині часом необхідно подолати інерцію поведінкових стереотипів. Іноді здається, що пари діяли як в казці про царівну-жабу:

Як було б чудово, якби я знайшов (знайшла) собі кого-то, хто нагадує мою матір (батька), тоді, люблячи мене безмірно, вона (він) перетворився б в одного з моїх батьків. Тоді всі мої страждання розсіялися б, як дим, як якщо б я поцілував жабу, а вона перетворилася б у принцесу (принца).

Я знову спростив і драматизував те, що відбувається в реальному житті. Не можна не помітити подібність цього процесу з тим, що відбувається у взаєминах пацієнта і психотерапевта при активізації переносів.

Інший спосіб розгляду взаємин між партнерами пов’язаний з використанням принципу додатковості. Так, наприклад, якщо один з партнерів схильний проявляти турботу про інших, він буде прагнути знайти людину, яка хоче, щоб про нього хтось дбав. Аналогічним чином, якщо хтось відчуває потребу в переживанні болю і страждання, він буде прагнути знайти людину, яка схильна до жорстокості і насильства. Міттлманн (Mittlemann, 1956) чудово і в деталях описує подібну динаміку, і я рекомендую прочитати його роботу (див. Додаток А).

Взаємовідносини між людьми будуються, зрозуміло, не тільки на патологічних підставах. Майже у всіх взаєминах люди проявляють здорові, адаптивні якості особистості. Характер же відносин визначається співвідношенням здорових і патологічних властивостей і потреб, задіяних в спілкуванні двох людей. На жаль, існують подружні пари, в яких взаємини побудовані за принципом «порочного кола». Люди не можуть звільнитися від цих взаємин або змінити їх на краще.

Системні уявлення
Системний підхід оперує поняттям циклічних процесів, описаних в розділі 5. Зазвичай вони описуються відповідно до уявлень про позитивної та негативної зворотного зв’язку. Негативний зворотний зв’язок підтримує досягнуте системою рівновагу (гомеостатический баланс). Це нагадує гомеостат, що підтримує температуру в приміщенні на певному рівні. У тих випадках, коли людина повинна адаптуватися до нових обставин в силу природних життєвих процесів (таких, наприклад, як народження дитини) або виникають кризових ситуацій, негативний зворотний зв’язок перешкоджає адаптації. Позитивний зворотний зв’язок, навпаки, сприяє адаптації та прогресивних змін. Уявімо собі, наприклад, як поліція переслідує злочинця на автомобілі. Чим ближче патрульна машина до автомобіля злочинця, тим швидше він намагається їхати, а чим швидше він їде, тим більшу швидкість набирає патрульна машина. Зрештою обидві машини досягають такої швидкості, коли ними вже стає дуже важко керувати, і відбувається аварія. А тепер уявімо собі, що дружина прагне домогтися від чоловіка проявів любові і уваги, а чоловік уникає з нею близькості. Чим гостріше вона переживає потребу в увазі з його боку, тим глибший фрустрацію вона відчуває.

Парадоксальним чином, механізм позитивного зворотного зв’язку спрямований на підтримку динамічної рівноваги і встановлення між подружжям таких взаємин, які б влаштовували подружжя. Тому не виключено, що в результаті дії цього механізму чоловік починає відчувати почуття сорому або співчуття і надає дружині увагу, однак, вона при цьому може відчувати образу або знаходити прояви його уваги занадто грубими.

Група з трьох або більше осіб передбачає більш складну динаміку взаємин, розібратися в якій допомагають поняття кордонів, альянсів, тріангуляції і неко торие інші, які використовуються в системній психотерапії та теорії комунікації. Все це буде обговорюватися в розділі, присвяченому сімейної психотерапії.

виклад проблем
Перш ніж розповісти про проблеми, які переживає парами, я б хотів відзначити, що в більшості випадків людські взаємини засновані на принципі додатковості. Взаємодії партнерів стають гармонійними і функціональними, якщо обох влаштовує складається баланс якостей. У той же час вони обидва повинні проявляти достатню гнучкість для того, щоб, в разі необхідності, привести свої ролі у відповідність з ситуацією. Необхідність в цьому може виникнути, наприклад, в тому випадку, якщо партнер, який є у взаємовідносинах лідером, тимчасово або назавжди втрачає свою працездатність, і між партнерами має встановитися новий рольової баланс. Це може припускати певний період адаптації партнерів до нової ситуації, протягом якого у обох можуть з’явитися певні симптоми емоційних порушень. Ті їх кроки, які описані нижче, можуть викликати у одного або обох партнерів стан дистресу. При цьому їх взаємини можуть порушитися, особливо в тих випадках, коли одна людина змінюється швидше, а інший прагне зберегти свої колишні ролі.

Комунікація

Людей із занадто низьким інтелектом, які розмовляють чужою мовою, мають порушення мислення або знаходяться в маніакальному стані оточуючим зрозуміти дуже важко або неможливо. У взаєминах двох людей також можуть мати місце проблеми комунікації. Часто партнери далекі від взаєморозуміння, і кожен з них відчуває, що рівень уваги і турботи, що проявляється іншим, явно недостатній. Коли партнери заявляють психотерапевта, що вони «не знаходять між собою спільної мови», він повинен з’ясувати, про що, власне, йдеться.

У тих випадках, коли це пов’язано з тим, що повідомляється однією людиною вербальними або невербальними засобами інформація не сприймається або спотворюється іншим, ми можемо припускати, що в основі лежить одна з наступних причин:

Ніхто з партнерів не сприймає того, що говорить інший, через дії сильних захисних реакцій.
Кожен звинувачує іншого, і взаємні звинувачення будуються за законами «порочного кола», не наводячи до вирішення суперечностей.
Партнери переходять від одного питання до іншого так швидко, що не можуть як слід вникнути ні в один з них.
Між партнерами відбувається боротьба за лідерство, і вони переконані, що один повинен перемогти, а інший – програти.
Партнери не вміють вирішувати спір цивілізованими способами і найчастіше вдаються до неприпустимих засобів доведення своєї правоти.
Партнери не вміють знаходити компроміси, викладати свою точку зору і вислуховувати точку зору іншого.
Перш ніж братися за здійснення психотерапевтичних інтервенцій, фахівець повинен зрозуміти, в чому суть проблеми. Даний підхід справедливий по відношенню до проблем будь-якого роду.

Дистанціювання і зближення
У попередньому параграфі я навів приклад того, що відбувається між подружжям, коли їх оцінка необхідного ступеня взаємної близькості істотно відрізняється. Чоловіки, як правило, потребують більшої свободи і дистанціювання від партнерки, в той час як жінки відчувають потребу в близькості. В результаті вони сприймають поведінку один одного як не відповідає очікуванням і відчувають фрустрацію.

емоційна експресія
Я ще раз хотів би підкреслити існування відмінностей в особливостях емоційних проявів чоловіків і жінок. Багато чоловіків, а можливо, і більшість, відрізняються більшою емоційною стриманістю, ніж жінки, якщо не брати до уваги проявів гніву. Деякі чоловіки алексітімічни (неемоційно), але за всі роки своєї клінічної практики я не зустрів жодної алексітімічной пацієнтки. Багато жінок хотіли б бачити з боку чоловіків більше емоційних проявів, ніж ті на це здатні. Іноді доводиться лише дивуватися, чому партнери з такими різними очікуваннями щодо емоційних проявів взагалі вибрали один одного. У той же час деякі жінки потрапляють під вплив міфу про «сильного і мовчазному чоловікові», а чоловіки під вплив міфу про емоційно яскравою жінці.

Більшість стриманих чоловіків не є алексіті-Миками. Просто їх емоційні прояви блоковані захисними реакціями, які бувають пов’язані з культурними стереотипами. Ці чоловіки цілком піддаються психотерапії. У той же час алекситимия може бути стійкою характеристикою людини. В цьому випадку його партнер або партнерка повинні змінити свої очікування щодо його емоційної експресії, визнавши, що його «холодність» – це щось на зразок дальтонізму. Проте деякі чоловіки-алексітімікі піддаються психотерапії – їх, наприклад, можна навчити «мови почуттів», завдяки чому вони зможуть краще розуміти почуття інших людей і виражати свої.

суперництво
Деякі пари відрізняються рольової симметричностью – подружжя або партнери діють узгоджено в ім’я загальних інтересів. Однак незважаючи на те що в даний час збільшується число пар, в яких обидва партнери активно працюють і мають приблизно однакові доходи і рівень соціального визнання, їх взаємини часто страждають через суперництво. Коли один бачить, що інший більш успішний, він будь-що-будь прагне показати, що він краще або нітрохи не поступається.

Батьки – діти
Існують різні варіанти побудови взаємин між подружжям, при яких вони будуються відповідно до моделі відносин батьків і дитини. Г. Ібсен в п’єсі «Ляльковий дім» представляє одну з таких пар. Уявіть собі континуум (шкалу з позначками від 1 до 10), на правому кінці якого, на позначці 10 знаходиться крайня ступінь емоційної залежності і безпорадності людини, а на лівому кінці, на позначці 1 – виражена незалежність. А тепер уявіть собі, що обидва кінці шкали з’єднуються, утворюючи коло. Таким чином, протилежні характеристики виявляються розташовані поруч один з одним. У певному сенсі, крайня безпорадність і крайня незалежність – явища одного порядку. Вони доповнюють один одного і в той же час їх поєднання обумовлює нестабільність союзу. Іншими проявами тієї ж закономірності є поєднання у взаєминах двох людей наступних полярних характери.

Насильник – жертва
На жаль, в нашій роботі нерідко доводиться стикатися з випадками побиття жінок чоловіками або партнерами. Це частіше зустрічається в діяльності агентств допомоги сім’ям і в регіональних центрах психічного здоров’я, ніж в приватній практиці. У цих випадках подружжя рідко приходять на прийом до психотерапевта разом; так само рідко чоловіки самостійно звертаються до фахівця. Причиною насильства в сім’ях нерідко є зловживання алкоголем. Зазвичай фахівцеві буває легше проявити співчуття до постраждалої від побиттів жінці, ніж до чоловіка, який побив свою дружину або подругу. Вкрай рідко люди визнають (хоча це часто цілком коректне висновок), що жертва насильства часто сама грає важливу роль в тому, що сталося. Це, звичайно, не виправдовує насильника і не пов’язане зі спробою в усьому звинуватити жертву. Подібний висновок лише констатує стан речей.

Зловживання алкоголем і наркотиками і проблема співзалежності
Дружина (чоловік) алкоголіка зазвичай розглядається як його мимовільна жертва, або як жертва суспільства, що допускає продаж алкоголю або наркотиків. Останнім часом, однак, подружжя або партнери алкоголіків і наркоманів починають розглядатися в якості одного з факторів формування залежності. Зараз психотерапевти вже вкрай рідко направляють пацієнта на лікування від алкоголізму або наркоманії або для його участі в групі самодопомоги, не привертаючи дружину (чоловіка) або всю сім’ю. Які страждають алкоголізмом пацієнти направляються в групу Анонімних Алкоголіків, їх дружини (чоловіки) – до групи Ал-Анон, а діти – в групу Алатін.

конфлікт домінантності
Після вистави «Хто боїться Вірджинії Вульф?» Я вийшов з театру з відчуттям того, що, незважаючи на виявлену партнерами взаємну черствість і жорстокість, в глибині душі вони були один одному небайдужі. Більш точно було б сказати, що вони часто потребували один одного. Таких пар дуже багато. Партнери бояться проявити один до одного ніжність і турботу, вважаючи, що це зробить їх більш уразливими. Вони намагаються не демонструвати один одному своїх почуттів. Замість цього вони прагнуть довести іншому свою значимість тим, що психологічно ранять одне одного. Зустрічаються пари, в яких відносини людей мають явно садистичний відтінок і де люди майже ніколи не проявляють любові і ніжності.

сексуальні дисфункції
Після виходу в світ книги Мастерса і Джонсон фахівці стали розглядати сексуальні дисфункції як стану, які вимагають участі в лікуванні обох партнерів. Психотерапевти вважають, що сексуальні відносини є важливою складовою частиною спілкування подружжя. Хоча сексуальна дисфункція є проблемою однієї людини, вступаючи в інтимні стосунки з іншою людиною, він робить її загальною проблемою.

Встановлення причин і характеру сексуальних дисфункцій дуже значимо. У значному відсотку випадків, особливо якщо мова йде про літніх парах, причини сексуальних порушень мають органічну природу. Такі порушення, як імпотенція або діаспорян, можуть на 60% бути пов’язані з органічними і на 40% – з психологічними факторами. Встановлення правильного діагнозу дуже важливо і для визначення прогнозу. Первинна імпотенція, коли у чоловіка ніколи і ні за яких обставин не виникала функціональна ерекція, пов’язана з дуже поганим прогнозом, не залежних від якості взаємин. Це ж стосується і тих жінок, які ніколи не переживали оргазму і не можуть його відчувати навіть під час мастурбації, запропонованої психотерапевтом.

показання
Психотерапія з парами зазвичай показана в тих випадках, коли пара самостійно звертається до фахівця. Раніше я вже обговорював важливість наявності у пацієнта достатньої мотивації. Занадто слабка або перекручена мотивація або її відсутність з самого початку психотерапії вказують на недоцільність роботи з парою. Так, наприклад, один з партнерів може на початку психотерапії заявляти про бажання домогтися змін у взаєминах з дружиною (чоловіком) і в той же час в глибині душі не збирається істотно змінювати свою поведінку. Не слід довіряти заявам подружжя про те, що «відмінність характерів» є їх основною проблемою. Замість цього необхідно ретельно оцінити стан кожного партнера, з тим щоб зрозуміти, як особливості кожного з них (оцінені по осях I і / або II) впливають на взаємовідносини. Психотерапевт повинен переконати людину, яка звернулася до нього зі скаргами на наявність проблем у взаєминах з партнером, що участь останнього в психотерапії буде необхідно. Більш того, ми повинні попередити про можливі негативні наслідки індивідуальної психотерапії в тих випадках, коли порушені взаємини з партнером. Такими наслідками може бути розрив відносин або розлучення, неефективність самої індивідуальної психотерапії, дистрес і ін., Якщо один з партнерів прагне досягти якісних змін в своєму стані, а інший перешкоджає лікуванню.

Це, однак, не означає, що індивідуальна психотерапія, спрямована на поліпшення взаємин партнерів, не може бути корисна. Для пояснення позитивних ефектів такої психотерапії необхідно використовувати деякі уявлення системного підходу. Коли одна людина домагається істотних змін в характері своєї взаємодії з партнером, взаємини втрачають рівновагу, і інша людина повинна певним чином реагувати на зміни, що відбулися. Спочатку він противиться їм, але потім він повинен вирішити, чи добиватися йому певних змін і в своїй поведінці або розірвати свої відносини з партнером.

діагностика
При проведенні психотерапевтичної роботи з парами діагностичний процес протікає в такий спосіб. По-перше, психотерапевт запрошує обох подружжя (партнерів) для того, щоб вивчити історію їхнього життя, оцінити їх очікування і завдання щодо психотерапії. Крім того, психотерапевт спостерігає за тим, як чоловік і жінка взаємодіють один з одним і з ним самим. Як правило, він може оцінити характер мотивації пари до проходження психотерапії. В ході першої сесії починає встановлюватися психотерапевтичний альянс між фахівцем і подружжям і полягає контракт.

Надалі психотерапевт проводить діагностичне інтерв’ю з кожним з подружжя відповідно до тих принципів, які були описані в розділах 2 і 3. Для цього йому може знадобитися до трьох сесій на кожну людину. По суті, в ході цих сесій він не тільки прагне поставити діагноз, а й робить спробу використання певних інтервенцій. Якщо йому вдається отримати згоду пари на проведення психотерапії (яка може також припускати поєднання з індивідуальною психотерапією), він пояснює умови психотерапевтичного контракту. У тих випадках, коли ми вирішуємо, що доцільно проводити індивідуальну психотерапію з одним з подружжя, ми, як правило, поєднуємо її з періодичними спільними сесіями за участю обох подружжя.

нозологічна діагностика
У разі проведення психотерапевтичної роботи з парами нозологическая діагностика, пов’язана з оцінкою стану кожного чоловіка, мало чим відрізняється від нозологічної діагностики при індивідуальній роботі. Оскільки пари звертаються до психотерапевта, як правило, після кризи у взаєминах, ми нерідко ставимо діагноз розлади адаптації. Часто причиною виникнення проблем у взаєминах подружжя є особистісні розлади, а тому ми оцінюємо подружжя відповідно до критеріїв DSM-UIR. Раніше в цій книзі я вже згадував, що необхідність в коректній діагностиці психічних розладів підвищується в тих випадках, коли вони вимагають спеціального лікування, зокрема призначення ліків.

динамічна діагностика
При оцінці стану кожного чоловіка ми використовуємо звичайні процедури формулювання динамічного діагнозу. Однак для того щоб зрозуміти динаміку взаємин, ми повинні співвіднести один з одним динамічні формулювання щодо кожного чоловіка. Зробивши це, ми можемо прийти до певного висновку, як в цьому прикладі:

Джеррі і Тріш дружили протягом декількох років навчання в коледжі і одружилися незадовго до того, як Джеррі вступив до медичного інституту. Шлюб його батьків був «традиційним». Його мати цілком мирилася з підлеглим становищем і роллю «берегині домашнього вогнища». Батько ж відповідав за матеріальний добробут сім’ї, карав дітей і одноосібно приймав рішення. Він відрізнявся строгістю і часто вдавався до прямих погроз. Джеррі перебував під сильним впливом з боку матері, для якої він був улюбленим «маленьким принцом», але в той же час інтерналізіровать ригидное, обвиняющее над-Я, засноване на досвіді спілкування з батьком. Тріш також виросла в «традиційної» сім’ї. Однак вона була переконана, що мати явно страждала від свого положення в сім’ї. Сама Тріш була неслухняною і не підпорядковувалася не тільки матері, але й суворому батькові.

Протягом перших років спільного життя, Джеррі отримував медичну освіту і проходив практику, а Тріш працювала, для того щоб підтримати його матеріально. Вона намагалася всіляко піклуватися про Джеррі. Він же ставав все більше схожий на свого батька. Незабаром він почав вельми успішно працювати лікарем, і у нього сформувалося уявлення про те, що найкращим способом прояви його любові до Тріш є заробляння грошей і матеріальне облаштування спільного життя. Подібний стиль взаємин влаштовував їх обох до тих пір, поки діти не підросли настільки, що Тріш змогла піти в аспірантуру, щоб підвищити рівень своєї освіти, від чого вона змушена була відмовитися в перші роки життя з Джеррі. Навчаючись в аспірантурі і спілкуючись з більш молодими і емансипованими дівчатами, вона змогла перейняти у них деякі погляди. Вона усвідомила, що роль, яку вона «вільно» для себе вибрала і яка змушувала її відчувати себе цілком щасливою, насправді глибоко суперечить її характеру. Вона почала нарікати на те, що Джеррі цінує лише її здатність облаштовувати житло, готувати їжу, приймати гостей і піклуватися про дітей. Вона зрозуміла, що за всі роки спільного життя Джеррі так і не зміг оцінити те, що становило найбільш цінний аспект її особистості, а саме її інтелект. Після того як Тріш отримала вчений ступінь доктора філософії з бізнес-адміністрування, вона почала працювати за новою спеціальністю. Хоча Джеррі підтримував її вступ до аспірантури і початок роботи в новій сфері діяльності, він продовжував недооцінювати її інтелектуальні можливості і як і раніше не прислухався до її думки. Нарешті, вона познайомилася з людиною, яка змогла гідно оцінити ті її якості, які недооцінював Джеррі, і вступила з ним у позашлюбний зв’язок.

Незабаром Джеррі про все дізнався, і це стало серйозним ударом по його самолюбству. Він впадав то в лють, то в депресію і читав Тріш мораль. Чим більше він прагнув викликати у неї почуття провини і каяття, для того щоб повернути її в сім’ю, тим більш впевненою в своїй правоті ставала Тріш. Через кілька місяців нескінченного з’ясування стосунків вони вирішили звернутися за психотерапевтичної допомогою ..

Даний опис може бути прикладом динамічного діагнозу. Протягом перших років спільного життя індивідуальні особливості Тріш і Джеррі доповнювали один одного, забезпечуючи ефективне функціонування сім’ї. Труднощі у відносинах подружжя стали виникати лише тоді, коли в поведінці і установках Тріш відбулися серйозні зміни. Джеррі виявився нездатним адаптуватися до «нової» Тріш. Як ви вже, напевно, помітили, в наведеному описі використовуються деякі системні уявлення.

планування лікування
Рівень підтримки і експресії
При плануванні рівня підтримки і використання розкривають стратегій в психотерапевтичної роботі з парами, можна керуватися всім тим, що було викладено у відповідних розділах книги. Можна також скористатися старою приказкою: «Міцність ланцюга дорівнює міцності її найслабшої ланки». При визначенні необхідного рівня підтримки пари слід орієнтуватися на того партнера, у якого є більш серйозні порушення. Так, наприклад, при роботі з жінкою (яку я буду називати Джудіт), яка страждає біполярним афективним розладом, схильної до емоційної залежності і має певні істероїдні риси характеру, я використовував підтримують стратегії і на початковому етапі лікування давав їй деякі рекомендації, що дозволяють знімати психічне напруження . Через деякий час я помітив, що її чоловік використовує аналогічні прийоми і ми обидва підтримуємо її образ «нещасної жінки». Тим самим наше прагнення надати їй підтримку сприяло збереженню у неї патологічних проявів.

На початку однієї з сесій Джудіт спробувала сформулювати те, що вона змогла зрозуміти на попередній сесії, а саме, що її недостатня впевненість в своїх силах змушує її шукати підтримки з боку інших людей. Пізніше вона запитала мене, як їй слід поводитися в складній ситуації, на що я відповів:

Трохи раніше ви досить точно помітили, що одна з ваших найбільш серйозних проблем пов’язана з недостатньою впевненістю в собі. Я бачу, що ви зараз хочете, щоб я вам допоміг вирішити іншу проблему. Раніше я це робив, але тепер я вважаю, що, допомагаючи вам вирішити другу проблему, я лише посилює першу. Як же ви зможете повірити в свої сили, якщо не довіряєте власним думкам? Навіть якщо ваша спроба вирішити проблему самостійно виявиться не зовсім вдалою, це дасть вам певний досвід, і наступного разу ви зможете вирішувати проблеми більш успішно. Таким чином ви зможете виробити довіру до самої себе!

Використана мною інтервенція дозволила вирішити два завдання: по-перше, вона націлила пацієнтку на зміну поведінки, і, по-друге, дозволила чоловікові усвідомити, що він також повинен змінити свою поведінку, для того, щоб не потурати потребам подружжя в емоційній залежності.

Використання динамічних формулювань
При роботі з парами ми повинні пам’ятати про три речі: 1) про особливості психічної динаміки кожного, і про те, як ці особливості поєднуються або не поєднуються з особливостями партнера; 2) про прояви переносів з боку обох партнерів; 3) про контрпереноса на обох партнерів.

Планування психотерапевтичної роботи з парами є складним завданням, а при її здійсненні можуть виникати різні ускладнення, які необхідно передбачити й заздалегідь визначити, як їх уникнути або подолати, якщо вони все-таки виникнуть. Оскільки більшість переносів здійснюється між партнерами, а психотерапевт займає центральне становище посередника у взаєминах, переноси на нього проявляються слабше, тому з ними легше впоратися, ніж в індивідуальній психотерапії.

початок психотерапії
контракт
Одним з пунктів контракту, який має велике значення при психотерапевтичної роботі з парами, є обов’язкове відвідування партнерами всіх сесій. Я формулюю це вимога таким чином:

Починаючи з цього моменту, нам усім доведеться працювати спільно. До тих пір поки ми не вирішимо змінити графік нашої роботи, ми будемо спільно брати участь у всіх зустрічах. Я не буду працювати з вами окремо до тих пір, поки ми не вирішимо включити індивідуальні сесії в план роботи.

Хоча це непросто, ми повинні прагнути до того, щоб дані умови неухильно дотримувалися, і якщо хтось із партнерів приходить на сесію один, ми повинні після короткого з’ясування причин відправити його додому. Якщо виявляється, що поважна причина для пропуску сесії іншим партнером (така, наприклад, як раптовий напад серйозного захворювання) відсутня, я говорю:

Це є порушенням наших домовленостей щодо відвідування сесій, тому сьогодні ми працювати не зможемо. Я сподіваюся побачити вас обох в наше звичайне час на наступному тижні. Тоді ми більш детально обговоримо все, що сталося, щоб зрозуміти, що це означає.

Як мені слід було б вчинити, наприклад, якби Тріш прийшла на сесію одна, через те що Джеррі затримується на роботі, і сказала б, що він скоро підійде? Початок сесії було б аналогічно тому, що відбувається в реальних відносинах Тріш і Джеррі. Поки Джеррі «змінює» дружині зі своєю роботою, вона символічно «змінює» йому зі мною. Тому, я залишу двері відкритими і спробую поговорити з Тріш про погоду, про кінець літа і інших повсякденних речах для того, щоб почати сесію, коли з’явиться Джеррі. Через кілька хвилин я попрошу її зателефонувати Джеррі на роботу і дізнатися, чи не знаходиться він все ще там. Якщо виявиться, що він ще на роботі, я відміню сесію. При цьому подружжя будуть знаходитися в рівному положенні.

Альянс
Уявіть себе сидячим в вершині трикутника. Дві інші його вершини – подружжя – знаходяться від вас на рівній відстані по різні боки столу. Це дозволяє вам проявити рівний ступінь емпатії до своїх співрозмовників. Якщо вам буде потрібно провести досить хворобливу інтервенцію щодо одного зі співрозмовників, для того щоб зберегти баланс, ви повинні провести аналогічну інтервенцію щодо іншого співрозмовника. Саме необхідність підтримки такого балансу визначає різницю у встановленні і збереженні альянсу в роботі з парами, з одного боку, і в індивідуальній психотерапії – з іншого. Ми сприймаємо як свого пацієнта взаємини пари, що утримує нас від переходу на бік одного з партнерів. Коли я помічаю, що хтось із них намагається залучити мене на свою сторону, я відповідаю:

Я розумію, кожен з вас хоче, щоб я прийняв його сторону; це буде добре для одного і погано для іншого, що навряд чи допоможе нашій роботі. Тому я вибираю для себе цю сторону (при цьому я показую наточке, що знаходиться рівно між партнерами) – сторону ваших взаємин.

Використовуючи такий прийом в цій ситуації, я беру до уваги як можливі прояви переносів, так і системні закономірності.

Перенесення і контрперенос
Хоча в роботі з парами переноси виражені не настільки яскраво, як в індивідуальній психотерапії і тому ступінь регресу невелика, ми повинні пам’ятати про певні складнощі. Я вже вказав одну з них на прикладі роботи з Джеррі і Тріш, коли Тріш прийшла на сесію одна. Іншим можливим наслідком перенесення є те, що кожен з партнерів, як правило, прагне виглядати в очах психотерапевта краще або хоча б не гірше, ніж інший. Наслухавшись вдосталь, я тихо говорю:

Тепер, коли ви розповіли, як ви обидва жахливі, і я побачив, що кожен з вас прагне довести, що інший ще гірше, може бути, ми займемося роботою над проблемами, які ви збиралися тут вирішувати? Хто хотів би почати?

Ви, напевно, помітили, що я ухиляюся від спроб партнерів змусити мене засудити когось одного з них більше, ніж іншого, і прагну зорієнтувати їх на вирішення питань, пов’язаних з лікуванням. Це може бути одним із прикладів оперантного обумовлення, згаданого в розділі 1. Інтервенції такого роду зазвичай дають ефект. Іноді буває необхідно їх повторити кілька разів до тих пір, поки пацієнт не зрозуміє позицію психотерапевта.

Коли ми менш активні і використовуємо розкриває тактику, ми можемо припускати, що перенесення проявиться більш яскраво. Пацієнти можуть проектувати на нас переживання, які пов’язані з їх взаємовідносинами з батьками або братами і сестрами. Ми повинні стежити за проявом цих реакцій і обговорювати їх з партнерами. Коли ми обговорюємо перенесення з одним з партнерів, в той час як інший мовчки слухає нашу розмову, він може краще зрозуміти проблеми, які переживає першим. Так, наприклад, якщо б Джо і Джоан (про які я писав на початку цієї глави) проявили переноси в ході роботи зі мною, я б міг таким чином проінтерпретувати їх реакції:

Джо, коли ви розповідали про появу у вас сексуального інтересу до Джоан (пройшло шість місяців, а у них все ще не відбулося статевої близькості), ви почервоніли, подивилися на мене і виглядали дуже спантеличеним. Що сталося потім? .. Добре, що я можу думати? .. Хіба я сказав чи зробив щось, що змусило вас подумати, що для мене характерні антисексуальні установки або що я негативно поставився б до ваших сексуальних переживань? .. Ми знаємо, хто б міг до цього поставитися негативно, чи не так? .. Вірно, а тому дуже важливо, щоб ви не змішували мої почуття і моє ставлення до вас з тими, які властиві вашому батькові.

Тут я спробував використовувати класичну інтерпретацію перенесення. Для Джо, наприклад, могло б виявитися коригуючих емоційним досвідом, якби я просто, але з висловленням підтримки у відповідь на його слова про появу у нього до Джоан сексуального інтересу заплескав би в долоні: «Ура! Вітаю прикмети прогресу! »Однак я вчинив не цілком коректно, ведучи цю розмову в присутності Джоан. Якщо її психічна динаміка була саме такою, як я її уявляв, вона навряд чи відчула до Джо глибокий інтерес.

Психотерапевти-чоловіки старшого віку повинні бути особливо уважні до появи у них реакцій контрпереноса до таких пацієнток, як Джоан. Вони можуть відчувати бажання опікати її як «безневинну маленьку дівчинку, ще не готову до сексуальних переживань». Подібні реакції можуть насправді приховувати заздрість психотерапевта до більш молодим і сексуально активним чоловікам.

Стратегії та тактики
Переважно підтримуюча психотерапія
Всі ті стратегії і тактики, які були описані в розділі, присвяченому підтримуючої психотерапії, можуть використовуватися в роботі з парами. Проводячи психотерапію з парами і сім’ями, ми зазвичай більш активно контролюємо хід сесії. За моїми спостереженнями, в цих випадках експресивна психотерапія менш ефективна. Безсумнівно, що використання методу вільних асоціацій при роботі з парами і сім’ями протипоказано. Необхідність в дотриманні такту змушує більш жорстко контролювати те, що відноситься до проявів несвідомого.

При роботі з парами і сім’ями я ставлю більш чіткі цілі. Не так давно одна пара розповіла мені про те, що відбувається, коли чоловік приходить з роботи. Зазвичай, коли Юджин заходить в будинок, він застає Мону розмовляє по телефону з однією з численних подруг. Він проходить повз, сідає в вітальні, бурчить на дружину за те, що вона все ще говорить по телефону, а потім йде займатися на тренажері. Коли Мона закінчує телефонну розмову, вона усвідомлює, що Юджин з нею не привітався, і через це їй стає прикро. Цей приклад показує, як чоловік і жінка зазвичай ставляться один до одного. Тому я сказав їм наступне:

Вам треба разом знайти спосіб, що дозволяє цього не допускати. Це дуже прикро для обох. Юджин, коли ви будете в наступний раз проходити повз Мони, нахиліться до неї і поцілуйте її в щоку або в шию. А ви, Мона, при цьому постарайтеся закінчити телефонну розмову і підіть з ним в вітальню. Поговоріть один з одним хоча б п’ять хвилин. Розкажіть один одному, як пройшов день.

Даючи такі рекомендації, я виходив з розуміння особливостей взаємин цієї пари, але використовував принципи поведінкового тренінгу взаємності. Мої рекомендації були дуже простими, і я спеціально попросив їх проводити один з одним в подібних випадках хоча б по п’ять хвилин. На щастя, дотримуючись моїх рекомендацій і змінивши поведінку, подружжя змогло поліпшити клімат у відносинах і досягти більшої емоційної близькості. Представники бихевиоральной психотерапії часто просять пацієнтів виконувати рекомендовані їм завдання безпосередньо в ході сесій, що дозволяє досягати виражених позитивних ефектів. Я нерідко рекомендую подружжю використовувати невербальні канали спілкування. Я також застосовую підтримує когнітивний підхід:

Я чую в ваших словах: «Або він мене любить завжди і всю, або зовсім не любить». Насправді в деякі моменти ми можемо любити своїх близьких сильніше, в інші – слабше, і це треба враховувати, а не діяти за принципом: «Все або нічого».

Іншим способом подолання подібного дуже поширеного способу мислення були б такі слова:

Я чую в ваших словах: «Або я вільний чоловік, або ганчірка і підкаблучник». У житті найчастіше ми лише відносно вільні. Мені б, наприклад, хотілося зараз в цей прекрасний осінній день відправитися на прогулянку в ліс, але я перебуваю тут, тому що я маю перед вами певні зобов’язання.

При використанні подібних інтервенцій я виступаю в ролі наставника, який допомагає пацієнтові скорегувати свої погляди або образ думок. Представниками когнітивного підходу створена когнітивна сімейна психотерапія. Опис цього методу лікування міститься в ряді книг, включених в список літератури (див. Додаток А).

експресивна психотерапія
Для роботи з психологічно стійкішими пацієнтами, що мають високий рівень мотивації, можна використовувати більш розкривають, експресивні методи. Принципи, якими керуються фахівці при проведенні індивідуальної експресивної психотерапії, справедливі і для роботи з парами, включаючи використання коригуючого емоційного досвіду. Нижче наведено приклад більш аналітичного підходу до дослідження матеріалу, що повідомляється одним з партнерів:

Так, значить, в дитинстві у вашій родині заборонялося відкрито висловлювати почуття злості і гніву, і ваша мати за цим строго стежила (психотерапевт повторює те, що сказав пацієнт). Однак ви знаходили способи це робити, іноді як би випадково гублячи улюблені тарілки матері або роблячи інші подібні речі, щоб помститися їй. Ви розповіли мені про декілька подібних епізодах два тижні тому.

При цьому можна припускати, що для пацієнта в його взаєминах з партнеркою буде характерний пасивно-агресивний стиль поведінки, тому я звернувся до партнерки з наступними словами:

Було б добре, якби ви тактовно нагадали йому про труднощі, які пов’язані з його спробами виразити почуття роздратування. Коли він говорить вам, що забув щось важливе, запитаєте його, на що він злився. Це буде корисно і для вас, і для нього. Це допоможе вам уникнути ситуацій, коли його роздратування буде проявлятися в спотвореному вигляді.

У цій інтервенції я використовую поєднання аналітичних, системних і біхевіоральних прийомів. Вони не суперечать один одному і цілком можуть бути об’єднані.

завершення сесій
У роботі з парами сесії завершувати дещо простіше, ніж при індивідуальній психотерапії. Можливо, це пов’язано з тим, що партнери живуть разом і постійно контактують, а самотня людина відчуває дефіцит спілкування. Я часто бачу, як, закінчуючи сесію, партнери ще деякий час спілкуються, а потім сідають в машини і їдуть кожен у своїх справах. Таким чином вони прагнуть вирішити деякі питання в своїх взаєминах. Ті пари, які їдуть разом в одному автомобілі, по крайней мере, частину шляху з сесії нерідко проводять, розмовляючи один з одним про проблеми особистого характеру, що зазвичай трапляється вкрай рідко. Передбачаючи швидке завершення психотерапії, я іноді жартома кажу такій парі:

Ви незабаром зможете заощадити купу грошей, якщо врахувати, що у вас увійшло в звичку раз на тиждень здійснювати разом такі трідцатімільние поїздки туди-назад, зупиняючись по дорозі на чашку кави. Ви зможете уявляти собі, що провели зі мною час, а на зекономлені гроші купувати один одному подарунки.

Як правило, завершуючи сесії при роботі з парою, я використовую ті ж прийоми, що і в індивідуальній психотерапії. Так, наприклад, я намагаюся не допускати, щоб пацієнти починали обговорення будь-якої нової теми, коли до кінця сесії залишається не більше чверті години. У цих випадках я кажу:

Схоже, ви хочете торкнутися дуже важливу тему. Ви, звичайно, можете почати мені про це розповідати, якщо хочете, але я вважаю, що це вимагає більше часу, ніж залишилося сьогодні в нашому розпорядженні. Пропоную почати обговорення цієї теми в наступний раз.

Для того щоб гладко і досить продуктивно завершити сесію, я намагаюся підсумувати її найбільш істотні моменти. Один з моїх колишніх пацієнтів – президент великої корпорації – навчив мене це робити на кожній сесії і показав переваги даної процедури. Це також може бути одним із способів попередити обговорення пацієнтом нової теми в кінці сесії.

стадії психотерапії
Фактично, психотерапевтична робота з парами передбачає ті ж стадії, що й індивідуальна психотерапія. Я коротко опишу лише специфічні відмінності цієї форми психотерапії.

початкова стадія
На початку роботи пацієнти, як правило, відчувають тривогу. Вони виявляють підвищену дефензивность як у відношенні один до одного, так і по відношенню до психотерапевта. Деяким людям, однак, подобається виносити сміття з хати. У більшості випадків психотерапевта слід спочатку заспокоїти: і підтримати партнерів. Крім того, він повинен звернути особливу увагу на прояв ними почуттів провини і сорому, а також властиві їм побоювання, що психотерапевт буде відносно їх занадто критичний. Взаємні звинувачення і інші деструктивні прояви у взаєминах партнерів треба попереджати рішучими, повторюваними інтервенціями. Якщо партнери не можуть подолати подібні реакції, робота з ними може бути припинена, принаймні, на час. У цих умовах може знадобитися попереднє проведення індивідуальної психотерапії з кожним з партнерів.

Середня стадія
Ця стадія психотерапії при роботі з парами має приблизно той же зміст, що і в індивідуальній психотерапії, а тому немає необхідності говорити про які-небудь її відмінностях.

завершальна стадія
Так само як і в індивідуальній психотерапії, на завершальній стадії роботи з парами відбувається інтеграція досвіду, який був отриманий на попередніх стадіях. З урахуванням того, що найбільш сильні почуття, включаючи і почуття прихильності, направляються партнерами один на одного, а також того, що психотерапевт прагне нейтралізувати реакції перенесення, процес термінації в роботі парами протікає дещо легше, ніж в індивідуальній психотерапії. Дуже рідко доводиться мати справу із затяжними термінаційного реакціями.

Якщо все проходить досить успішно, обидва партнери завершують терминацию в один і той же час. Коли я вперше обговорюю з пацієнтами терміни закінчення психотерапії, я даю їм зрозуміти, що їх рішення про це має бути взаємним. Якщо відсутні будь-які ознаки того, що пара завершує лікування передчасно, я даю партнерам можливість самим вирішити, чи готові вони закінчити зі мною роботу. У більшості випадків я прагну до того, щоб ми втрьох прийшли до взаємної згоди щодо зниження частоти візитів, а потім і припинення психотерапії.

Приймаючи рішення рекомендувати парі завершувати лікування, я оцінюю прояви перенесення і захисних реакцій з боку обох партнерів. Так, наприклад, на завершальному етапі роботи з однією парою партнери звернулися до обговорення того, що їм властиво уникати один з одним емоційної близькості. При цьому Білл, у якого в цей час були проблеми з потенцією, наполягав на зниженні частоти сесій. Лаура з великим небажанням йому поступилася. У дитинстві батьки ставилися до неї дуже строго. Тому я вирішив, що варто надати Лаурі можливість відкрито заявити про свої почуття, і сказав, що ми з Біллом постараємося поставитися до них з повагою. Я також сказав, що для неї було б дуже важливо.

завершальна стадія
Так само як і в індивідуальній психотерапії, на завершальній стадії роботи з парами відбувається інтеграція досвіду, який був отриманий на попередніх стадіях. З урахуванням того, що найбільш сильні почуття, включаючи і почуття прихильності, направляються партнерами один на одного, а також того, що психотерапевт прагне нейтралізувати реакції перенесення, процес термінації в роботі парами протікає дещо легше, ніж в індивідуальній психотерапії. Дуже рідко доводиться мати справу із затяжними термінаційного реакціями.

Якщо все проходить досить успішно, обидва партнери завершують терминацию в один і той же час. Коли я вперше обговорюю з пацієнтами терміни закінчення психотерапії, я даю їм зрозуміти, що їх рішення про це має бути взаємним. Якщо відсутні будь-які ознаки того, що пара завершує лікування передчасно, я даю партнерам можливість самим вирішити, чи готові вони закінчити зі мною роботу. У більшості випадків я прагну до того, щоб ми втрьох прийшли до взаємної згоди щодо зниження частоти візитів, а потім і припинення психотерапії.

Приймаючи рішення рекомендувати парі завершувати лікування, я оцінюю прояви перенесення і захисних реакцій з боку обох партнерів. Так, наприклад, на завершальному етапі роботи з однією парою партнери звернулися до обговорення того, що їм властиво уникати один з одним емоційної близькості. При цьому Білл, у якого в цей час були проблеми з потенцією, наполягав на зниженні частоти сесій. Лаура з великим небажанням йому поступилася. У дитинстві батьки ставилися до неї дуже строго. Тому я вирішив, що варто надати Лаурі можливість відкрито заявити про свої почуття, і сказав, що ми з Біллом постараємося поставитися до них з повагою. Я також сказав, що для неї було б дуже важливо мати можливість виробити власну позицію з обговорюваного питання, для того щоб уникнути повторення ситуації, пов’язаної з дитинством. Білл поставився до моїх слів з розумінням і не став більше наполягати на зниженні частоти сесій. Він також зміг подолати страх обговорення його сексуальних порушень. Після того як через деякий час подружжя змогло відновити нормальне статеве життя, Лаура сказала, що вона тепер готова до того, щоб сесії проходили рідше і потім припинилися зовсім. На цей раз я вже не заперечував.